O tratamento utilizado até o ano de 2000 no IMIP para a criança desnutrida grave não incluía algumas das orientações recomendadas pelo Protocolo OMS: o critério de admissão era baseado na gravidade clínica da criança, sem contextualizá-la dentro do risco nutricional, e o critério de alta não levava em conta a avaliação nutricional e o risco associado à recaída pós-alta. Outros aspectos que não seguiam as recomendações do Protocolo OMS eram: o uso de antibiótico e da megadose da vitamina A para todas as crianças na admissão; o uso do ferro oral apenas após a estabilização clínica; e a adição de micronutrientes e eletrólitos às fórmulas lácteas. Também não havia um item específico ressaltando para os profissionais a importância da monitorização clínica dessas crianças.

A partir de dezembro de 2000 o IMIP passou a aplicar o Protocolo OMS, e no ano de 2001 foi realizado um estudo ²¹ tendo como referência comparativa a avaliação retrospectiva dos casos de desnutrição grave tratados nesse hospital, e que teve como principais objetivos comparar a taxa de letalidade hospitalar antes e após a utilização do protocolo e avaliar a realização das diversas etapas do tratamento com a finalidade de verificar a sua operacionalização prática. O resultado indicou que a taxa de letalidade hospitalar foi menor nas crianças do grupo tratado segundo o Protocolo OMS (16,2%), quando comparada com a observada no grupo tratado antes da sua implementação (33,8%) (p = 0,051; OR ajustado: 0,51; IC95%: 0,26-1,00).

Entretanto, a avaliação da operacionalização das etapas de tratamento recomendadas no Protocolo OMS faz-se necessária, para que sejam identificadas as falhas passíveis de correção e feitas as adaptações de acordo com as condições de cada local, para que melhores resultados sejam alcançados e as dificuldades encontradas não desencorajem a sua utilização.

Assim, o presente artigo refere-se a uma avaliação da operacionalização das etapas do tratamento recomendado pelo Protocolo OMS para a criança desnutrida grave hospitalizada.

O estudo foi realizado no IMIP, entidade não-governamental, filantrópica, situada na região metropolitana do Recife, Estado de Pernambuco, no Nordeste do Brasil. Como centro de referência do Sistema Único de Saúde (SUS) de Pernambuco para atendimento a doenças de alta complexidade, o IMIP atende rotineiramente crianças de todo o estado e também de estados vizinhos. O setor de Emergência Pediátrica da instituição assiste a uma média de 6 mil crianças/mês, enquanto a Unidade Hospitalar permite uma média de 2.200 internamentos/mês. São admitidas anualmente cerca de cinqüenta crianças com emagrecimento grave (peso/altura < -3DP) (0,2% dos internamentos) e cerca de duzentas com emagrecimento moderado (peso/altura < -2DP) (0,8% dos internamentos). A equipe que dispensa os cuidados aos pacientes internados é constituída por estudantes do sexto ano médico, médicos residentes, médicos do staff, residentes de enfermagem, enfermeiras (uma para cada 65 leitos) e auxiliares de enfermagem (uma para cada nove leitos), farmacêuticos e nutricionistas.

Realizou-se, no período de dezembro de 2000 a dezembro de 2001, um estudo tipo série de casos, do qual participaram 117 crianças com idade de um a sessenta meses, hospitalizadas no Hospital Geral de Pediatria do IMIP, com desnutrição grave caracterizada pelo índice peso/idade abaixo do percentil 1, segundo os valores de referência do National Center of Health Statistics (NCHS) e da OMS, e/ou presença de edema simétrico envolvendo, no mínimo, os pés.

Toda a equipe foi preparada mediante aulas e práticas ministradas para cada grupo específico (médicos do staff, médicos residentes, estudantes de medicina do sexto ano, enfermeiras, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, auxiliares de nutrição e funcionários de serviços gerais) tanto no setor da emergência quanto no da enfermaria. Foi realizado treinamento nas várias tarefas envolvidas, discutindo-se os aspectos mais importantes que serviriam de embasamento para a elaboração do tratamento proposto.

Duas formulações para dieta designadas F75 e F100 são recomendadas pelo Protocolo OMS para uso em crianças com desnutrição grave: a F75 (75Kcal/100ml) é usada durante a fase inicial de tratamento, enquanto a F100 (100Kcal/100ml) é usada durante a fase de reabilitação, após retorno do apetite. Essas fórmulas podem ser facilmente preparadas a partir dos seguintes ingredientes básicos: leite desnatado ou integral em pó, açúcar, farinha de cereal, óleo, mistura de minerais e mistura de vitaminas. As duas formulações foram preparadas pela nutricionista ou auxiliar de nutrição seguindo as orientações do Protocolo OMS ⁸. A mistura de minerais era preparada pela farmácia do hospital para adição à Resomal e às fórmulas lácteas. A Resomal (que além da mistura de minerais contém menor quantidade de sódio e maior quantidade de potássio em relação ao soro padrão da OMS/UNICEF), era preparada pelas enfermeiras utilizando a seguinte composição: sais para reidratação oral (soro padrão OMS/UNICEF) 1 pacote (27,9g); sacarose (50g); mistura de eletrólitos e minerais (40ml); água (2.000ml). Um folheto contendo as diversas etapas do tratamento foi elaborado e distribuído por todo o staff, e exposto nos setores da emergência e da enfermaria.

Não foi possível adequar a temperatura ambiental para os limites recomendados pelo protocolo (25ºC a 30ºC), pois não se dispunha de dispositivo que pudesse controlá-la.

A emergência do IMIP atende a uma alta demanda de casos graves, estando capacitada do ponto de vista de estrutura física e de qualificação da equipe para tal. No entanto não dispõe de copa para o preparo local de dietas para as crianças, o que retardou a oferta da primeira alimentação após a admissão.

A fim de adaptar o protocolo às condições de operacionalização do serviço, algumas modificações foram introduzidas conforme pode ser visto na Tabela 1. As 36 ações componentes do protocolo e avaliadas no presente estudo são apresentadas na seção dos resultados.

O critério para o diagnóstico de hipoglicemia foi alterado, pois a fita reagente utilizada no serviço não registrava o valor 54mg/dl. Nos itens relacionados à monitorização da criança não era possível cumprir a recomendação por indisponibilidade de pessoal (apenas uma auxiliar de enfermagem para cada nove leitos e uma enfermeira para 65 leitos). No que concerne ao critério de alta hospitalar, e desde que o serviço não dispunha de estrutura para a reabilitação nutricional completa, foi utilizado, como parâmetro, um ganho médio de peso por três dias consecutivos, o que caracteriza o início da fase de reabilitação ⁸.

Utilizou-se uma lista de verificação elaborada segundo as etapas contidas no protocolo, a qual foi aplicada por um dos autores (A.R.F.) para cada paciente, no momento da alta, avaliando-se os procedimentos realizados durante o período do internamento. Também foram utilizadas planilhas: de ingestão diária de alimentos e líquidos (tipo de alimentação, quantidade oferecida, quantidade aceita pela criança, via de administração da dieta, volume de soro para reidratação oral, quota calórica e quota hídrica diárias), de acompanhamento diário dos dados clínicos do paciente (número e aspecto das evacuações, episódios de desidratação, choque, distensão abdominal, episódios de vômitos, episódios de diurese, monitorização das freqüências cardíaca e respiratória, da temperatura, da glicemia, do peso e cálculo do ganho médio de peso), de acompanhamento da terapêutica e exames laboratoriais do paciente (administração de medicamentos, hemoderivados, oxigênio e exames laboratoriais realizados). O prontuário e a prescrição médica dos pacientes também foram utilizados. Vale salientar que só foram consideradas realizadas aquelas ações devidamente documentadas nos instrumentos de coleta citados acima.

O estudo teve a aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisa do IMIP. As crianças foram incluídas após o consentimento livre e esclarecido dos responsáveis legais.

Das 131 crianças selecionadas inicialmente, 14 foram excluídas: em dez houve solicitação dos pais antes dos critérios de alta serem atingidos; em três casos constatou-se serem crianças no segundo internamento durante o período do estudo e já incluídas anteriormente; e um caso por óbito nas primeiras 24 horas da admissão por hipertensão intracraniana grave. Portanto, no total, 117 crianças participaram do estudo. A Tabela 2 apresenta os dados do perfil sócio-demográfico e clínico das crianças.

Houve verificação da glicemia no momento da admissão hospitalar em 109 das 117 crianças (93,2%), sendo constatada hipoglicemia em cinco casos (4,5%). Em uma delas o tratamento não foi realizado como recomendado pelo protocolo. A monitorização correta com a realização da glicemia após o tratamento inicial só foi realizada em dois desses cinco casos. Nenhum caso de hipoglicemia foi observado durante o período da hospitalização. Hipotermia foi detectada em 12 crianças (10,2%), mas em apenas uma destas houve monitorização posterior da temperatura como indicado, e só em duas foi feita checagem para hipoglicemia como também recomendado.

A temperatura do ambiente foi aferida diariamente durante toda a permanência hospitalar, porém em 44 casos (37,6%) esteve fora dos limites propostos pelo Protocolo OMS (25ºC a 30ºC), em pelo menos um momento da permanência hospitalar.

Em suma, quanto ao manejo da hipoglicemia e da hipotermia foi observada a ocorrência de problemas principalmente nos aspectos relacionados com a monitorização.

O Protocolo OMS recomenda que a reidratação da criança desnutrida grave se faça com a Resomal, porém em menor volume e em maior tempo do que o proposto para a criança eutrófica.

Quanto ao manejo da desidratação, houve indicação para o uso da Resomal, conforme recomenda o Protocolo OMS, em 73 casos (62%). Entretanto, a sua utilização só foi documentada em 61 desses casos (83,5%). O volume da Resomal de reposição foi oferecido adequadamente e após cada evacuação diarréica em apenas 12 dos 72 casos (16,6%) com essa indicação. Na terapia de reidratação oral o volume da Resomal foi adequado em 13 das 21 crianças (61,9%) com essa indicação, havendo monitorização correta a cada duas horas também em 13 (61,9%) delas. Como citado anteriormente, só foi considerada como cumprida a ação devidamente registrada nos instrumentos de coleta dos dados. Sendo o uso do soro de reidratação oral um procedimento de rotina na enfermaria e sendo as mães treinadas para o seu emprego, ocorria algumas vezes a sua oferta às crianças sem a supervisão da enfermeira deixando-se assim de informar o fato para registro, o que dificultava o controle. A Tabela 3 apresenta os dados referentes ao manejo da hipoglicemia, hipotermia e da desidratação.

Em oito (6,8%) das 117 crianças houve desidratação com indicação para reidratação venosa (desidratação com alteração do nível de consciência). Em nenhum caso foi feita a monitorização da freqüência cardíaca e respiratória, como programado no protocolo adaptado.

Uso de hemoderivados ocorreu em 33 das 117 crianças (28,2%). O volume utilizado foi adequado em todos os casos, a monitorização da freqüência cardíaca e da freqüência respiratória no início, no meio e no final da infusão foi realizada em 23 desses 33 casos (69,6%). Embora o protocolo recomende um tempo de três horas para a infusão de hemoderivados, o processo foi inviabilizado porque a maior parte das crianças tinha baixo peso, de modo que o volume a ser transfundido seria muito pequeno (Tabela 4).

Em relação ao manejo nutricional foi observado que em apenas seis das 117 crianças a primeira alimentação foi oferecida antes de duas horas da admissão hospitalar, como indicado.

Constatou-se o uso das fórmulas lácteas indicadas, o oferecimento da quota calórica adequada para o início da fase de reabilitação do tratamento e a progressão da alimentação segundo a orientação do Protocolo OMS em mais de 90% dos casos. Os dados referentes ao manejo nutricional das crianças estão apresentados na Tabela 5.

Em todas as crianças do estudo houve a administração, segundo o Protocolo OMS, de eletrólitos, micronutrientes, antibióticos e mebendazol, sendo também possível monitorizar a dieta, a presença de vômitos, a freqüência e o aspecto das evacuações, as freqüências cardíaca e respiratória e o ganho médio do peso a cada três dias (Tabelas 6 e 7).

Das 42 etapas que compõem os dez passos do Protocolo OMS foi possível avaliar 36, as quais encontram-se nas Tabelas 3, 4, 5, 6 e 7. Foi observado que em 24 etapas houve o cumprimento correto para mais de 80% das crianças. Em sete etapas esse percentual ficou entre 50 e 80% (etapas relacionadas com: tratamento da hipoglicemia, volume correto da solução de reidratação oral, alimentação durante o processo de reidratação oral, monitorização da reidratação oral, monitorização das freqüências cardíaca e respiratória durante hemotransfusão, administração do furosemide no início da hemotransfusão, oferecimento da quota calórica adequada no início da fase de reabilitação) e em cinco o cumprimento adequado foi menor do que 50% (etapas relacionadas com: monitorização da glicemia após o tratamento inicial, manutenção da temperatura ambiente adequada, monitorização da temperatura da criança a cada duas horas se ocorrer hipotermia, verificação da hipoglicemia se hipotermia, reposição adequada da solução de reidratação oral para repor perdas durante a diarréia).

A aplicação do Protocolo OMS vem sendo avaliada em alguns países em desenvolvimento quanto à sua operacionalização na prática hospitalar e ao seu efeito na redução da taxa de letalidade. Estudos realizados na África por Deen et al. ¹⁸ e Ashworth et al. ¹⁹ avaliaram, dentre outros aspectos, a aplicabilidade das recomendações do Protocolo OMS constatando problemas, principalmente, na monitorização do ganho ponderal e na utilização da solução para reidratação oral no primeiro estudo e problemas na utilização de medicação (antibióticos e vitamina A) no segundo estudo. Entretanto, nenhum dos estudos citados avaliou aspectos relacionados com a monitorização clínica.

No que concerne ao cumprimento das etapas de tratamento do Protocolo OMS na prática clínico-hospitalar, o presente estudo constata falhas, especialmente em relação à monitorização. Foi o caso da aferição da freqüência cardíaca e respiratória, que não foram realizadas no tempo recomendado pelo protocolo adaptado, principalmente durante a infusão venosa de líquidos, que é um importante fator de risco para o desenvolvimento da hipervolemia. O número reduzido de profissionais envolvidos nos cuidados dispensados às crianças pode ter contribuído para esse fato.

A constatação de que no manejo da hipotermia e da hipoglicemia, algumas ações foram realizadas em menos de 40% dos casos, poderia estar relacionada à dificuldade de atenção à criança, oriunda de problemas envolvendo a estrutura hospitalar (climatização do ambiente, não existência de copa no setor da emergência). Daí a importância da implementação correta de outras medidas para a prevenção da hipotermia, como garantir a alimentação a cada duas ou três horas após a admissão na enfermaria, manter a criança aquecida, evitar exposição ao frio durante o exame físico e realização de exames, dentre outras medidas.

Quanto ao tratamento e à prevenção da hipoglicemia é fundamental que a primeira alimentação seja oferecida à criança antes de duas horas da admissão no serviço. A dificuldade em se operacionalizar de forma rotineira o preparo da dieta na emergência, fez com que fosse observado um alto percentual (94,5%) de início da alimentação após as duas primeiras horas da chegada ao hospital.

O não cumprimento ou o cumprimento apenas parcial de ações relacionadas com o manejo da hipoglicemia, hipotermia e prevenção da hipervolemia podem trazer conseqüências de extrema gravidade para a criança com desnutrição grave, uma vez que esses são os principais fatores de risco para o seu óbito ⁸. Segundo a OMS, considerando a criança desnutrida grave hospitalizada, uma taxa de letalidade > 20% é considerada inaceitável, 11% a 20% é deficiente, 5% a 10% moderada, 1% a 4% boa e < 1% excelente ⁸. Portanto, as falhas aqui registradas, podem, muito provavelmente, ter contribuído para que uma maior redução da taxa de letalidade não tenha sido alcançada. Entretanto, mesmo sem o cumprimento, na íntegra, de todas as recomendações, foi observada uma redução significativa na taxa de letalidade de 33,8% para 16,2%, como demonstrado em estudo prévio que avaliou o impacto da aplicação do mesmo protocolo no serviço ²¹.

A monitorização clínica, mais que o emprego de medicamentos e recursos técnicos de alto custo, constitui um dos aspectos fundamentais para a sobrevivência da criança desnutrida grave. Daí a importância de recursos humanos em número suficiente e devidamente treinados para atuar no manejo das crianças. Entretanto, mesmo não havendo condição de monitorizá-la na freqüência recomendada pelo Protocolo OMS, é possível adequá-la às condições de operacionalização de cada local, e aplicá-la de forma organizada, sistemática e contínua. O treinamento continuado de toda a equipe, melhorando a sua qualificação, e funcionando também como estímulo para um maior envolvimento com a criança e seu tratamento, pode reduzir ou até mesmo superar algumas dificuldades.

Merece atenção o fato de o estudo ter sido realizado em um hospital terciário de referência, tendo, portanto, melhores condições de assistência que outras unidades de saúde da região. Não se pode esquecer que em regiões onde a desnutrição infantil é de alta prevalência, normalmente as condições sócio-econômicas são precárias e há grande dificuldade na obtenção dos recursos, tanto humanos quanto materiais, para se instituir qualquer tratamento na sua forma ideal. Assim, é extremamente importante que as condições de cada local sejam levadas em conta e que sejam feitas adaptações de forma a garantir a utilização do Protocolo OMS, e não desencorajá-la.

Embora com limitações, o presente estudo soma evidências no sentido da viabilidade da aplicação do Protocolo OMS. A maior parte das etapas da fase inicial (hospitalar) por ele recomendadas, podem ser seguidas de forma a não comprometer o alcance dos objetivos mais relevantes, que são a redução da letalidade e a possibilidade de recuperação nutricional. De fato, antes da implantação do protocolo nesse serviço o percentual de alta da criança desnutrida grave situava-se em torno de 60%, e com a sua aplicação mais de 80% das crianças receberam alta hospitalar já estando nesse momento, inclusive, no início da fase de reabilitação nutricional ²¹. Esse fato indica que sendo mantidos os cuidados após a alta, uma diminuição significativa de recaída poderia ocorrer, assegurando assim a continuidade do desenvolvimento físico, mental e emocional da criança e garantindo a sustentabilidade do sucesso do tratamento hospitalar.

A. R. Falbo participou da elaboração do desenho, planejamento, execução, análise e redação do estudo. J. G. B. Alves e M. Batista Filho participaram da elaboração do desenho, planejamento, análise e redação do estudo. J. E. Cabral-Filho participou da análise, interpretações e da redação final do artigo.

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Instituto Materno Infantil de Pernambuco, Recife, Brasil